Dr. José M. Bengoa
Asesor de Nutrición de la OMS y OPS. Cofundador del Instituto Nacional de Nutrición. Venezuela
Cuando se utiliza el término «nutrición» pareciera que su significado es igual para todos, pero si se hiciera un sondeo de opinión entre los profesionales, se observaría seguramente grandes diferencias de interpretación; la palabra nutrición no significa lo mismo para el trabajador en salud pública, que para el economista, el clínico, el nutricionista o el político?.
Un principio epidemiológico clásico indica que en el análisis de un problema de salud, la primera pregunta que uno debe hacerse es el «que», es decir, definir el sujeto de análisis. Porque si el qué no está claro y bien definido, ¿de qué nos sirve hablar de cuántos, dónde, quiénes, por qué y cómo?.
De aquí que la clínica sea el comienzo obligado para el análisis del problema nutricional. Sólo ella puede dar respuestas al «qué». Esto lo sabían y lo saben muy bien los epidemiólogos de enfermedades infecciosas, quienes en su gran mayoría son buenos clínicos.
¿Cuál ha sido la contribución de los clínicos o internistas en dar respuesta al «qué» en nutrición?
Se podría analizar esta pregunta dividendo el siglo XX en tres etapas, que cronológicamente corresponde a las siguientes épocas:
La primera transcurre durante los primeros cuarenta años, es decir hasta la II Guerra Mundial. Fue la época de las vitaminas, cuando en un esfuerzo de creatividad, casi sin procedentes, (solamente comprable al descubrimiento de los agentes infecciosos años antes ) se descubrieron y aislaron estas sustancias esenciales. Pero los cuadros clínicos de la pelagra, el beri-beri, el escorbuto, la xeroftalmia, el raquitismo, etc. se conocían ya desde épocas muy anteriores.
Aún hoy, un enfermo de pelagra no se diferencia casi nada del cuadro clínico que describió Casal en el siglo XVIII.
Durante ésa primera época del siglo XX no sólo estaban definidas las enfermedades carenciales, sino que los clínicos estudiaron también signos característicos de las formas sub-clínicas larvadas, que fueron muy útiles en las encuestas de nutrición que se realizaron en ese entonces. Bastaría con hojear un libro clásico de la época, como el Jelliffe, para comprobar lo dicho.
En lo que fallaron los clínicos de entonces fue en no prestar la misma atención a las formas de desnutrición energético-proteínica que obviamente existían en esa época, incluso en mayor magnitud que hoy.
Pero la omisión es explicable ya que éstas formas de desnutrición quedaban oscurecidas, tapadas, pudiéramos decir, por la presencia de las formas dramáticas y visibles de las carencias vitamínicas. Los niños pequeños o delgados por causas nutricionales eran niños «aparentemente normales», así aceptados en todos los países, desarrollados o sub-desarrollados. No se decía que los niños o adultos «están pequeños o delgados», sino «son pequeños o delgados». Todavía hoy, algunos antropólogos, al hablar de ciertas tribus indígenas mal alimentadas dicen «son de talla baja» ¿son o están?. En el fondo, todos estamos inacabados, tanto en lo físico como en lo funcional, y lo que somos o deberíamos haber sido, en realidad nadie lo sabe.
En los años que precedieron a la II Guerra Mundial, ¿quién se iba a preocupar por el niño o adulto pequeño o de bajo peso, cuando en los hospitales muchos enfermos morían por causa de una carencia vitamínica o por una enfermedad infecciosa aguda? Lo importante era la supervivencia, aún cuando al salir del trance de peligro de muerte quedara el sobreviviente con una desnutrición moderada, que más mal que bien se podía conllevar.
No hay que olvidar que las enfermedades carenciales fueron causa de muchas muertes, aún en países hoy desarrollados. EEUU llegó a tener 7.000 muertes por pelagra en 1928, y en el Japón hubo 26.700 muertes por beri-beri en 1923.
No es de extrañar pues que los clínicos de la nutrición de entonces dieran alta prioridad a las carencias vitamínicas, esforzándose en definir el problema, en analizar las diferentes formas clínicas, en una palabra, en saber de que estaban hablando.
Junto a los clínicos, habría que decir que los bioquímicos contribuyeron decisivamente en aclarar los factores etiológicos, así como el tratamiento y la prevención de las enfermedades carenciales. Tal vez se podría decir que fue la era de la bioquímica y de la clínica.
Al finalizar las décadas de los años 30 y 40 parecía que todo el problema estaba bajo control. Un rayo de optimismo iluminaba los laboratorios y las salas de los hospitales donde los ingresos por enfermedades carenciales disminuían aceleradamente. Ya en 1950, el número de muertes por pelagra en los EE.UU había bajado a 260, (es decir, 25 veces menor que en 1928); y en Japón la mortalidad por beri-beri, en el mismo año de 1950, fue de 4.000, es decir, 6 veces menor que en 1923.
Los clínicos en nutrición podían al fin descansar, y dedicarse a la obesidad, a la diabetes y otras enfermedades degenerativas.
Poco tiempo duró la euforia, y es entonces cuando entramos a la segunda etapa.
A raíz de la conclusión de la II Guerra Mundial hasta comienzo de la década de los 70 (es decir, unos 25 ó 30 años) el mundo científico (seguido del mundo político internacional se sintió sacudido por un acuciante nuevo problema nutricional: la carencia o escasez de proteínas.
No existió foro internacional, en las áreas de la salud, de la economía, de la agricultura, e incluso de la política, donde no se debatiera con ardor y cierta angustia, la tragedia de los miles de niños que a causa de la escasez de proteínas («The protein gap» fue el titulo de muchas reuniones internacionales), fallecían en la mayor parte de los países en desarrollo.
Todo empezó en 1935, cuando la Dra. Cicely Williams, británica, que trabajaba en aquel entonces en Costa de Oro (hoy Ghana) publicó en The Lancet, sus observaciones sobre un nuevo cuadro clínico grave al que, de acuerdo al nombre que le daban madres africanas, denominó Kawashiorkor. Nombre extraño, al que en un comienzo no lo prestaron mucho atención.
Pocos años después, sobre todo en la década de los 40 y 50, comenzaron a publicarse numerosos trabajos en diferentes países, en los que se describían cuadros clínicos similares al Kwashiorkor pero con distintos nombres.
Así Trowell (1937), en Uganda, describe la «Pelagra Infantil», que coincide con el cuadro observado por Williams; en Jamaica Platt (1974) lo llama «Sugar Baby»; en Chile, Scroggie (1941) describe el «Síndrome Pluricarencial de la Infancia» y con el mismo nombre se conoce en varios otro países de América Latina; en Venezuela, el primer trabajo de Oropeza y Castillo (1937) lo titulan «Síndrome de carencia: Avitaminosis», aún cuando el énfasis lo pone en el déficit de proteínas, etc.
En realidad todos los autores referían el mismo síndrome, con distintos nombres.
Pero el ya famoso Kwashiorkor de Cicely Williams, descrito en 1933 ¿era en realidad una nueva enfermedad?.
Un breve recuento retrospectivo nos indica que el mismo cuadro clínico existió y fue objeto de numerosas publicaciones mucho antes, pero con distintos nombres. En Europa se conoció el mismo síndrome, al menos desde 1906, en la descripción de Czerny Séller, en Alemania, con el nombre de «Mehinahrschaden» o distrofia farinácea; en Italia Frontali (1927) lo describe como «Distrofia de farine», en Francia, Marfan (1910) como «Dystrophoie desfarineux» y ¿no era acaso la misma enfermedad, «Les enfants rouges» descritos en el Camerún en 1932; o la «Culebrilla» en México, por Patrón Correa, en 1908? Con razón alguién dijo que la desnutrición grave era la enfermedad de los 100 nombres (Autret).
Pero es el momento de hacernos una pregunta: ¿ Por qué entonces se crea una conmoción científica y política mundial cuando se describe el Kwashiorkor en la década de los 30?. La conmoción mundial, en realidad no se produjo en esa época, sino al final de la II Guerra Mundial, cuando el avance en las comunicaciones aéreas, permitió el intercambio de opiniones entre los científicos de países distantes, y se llegó a la conclusión de que todos estaban hablando de lo mismo.
En Octubre de 1952 se reunió en Gambia el Comité de Expertos FAO/OMS, para tratar exclusivamente el tema de la «desnutrición proteínica», nombre adoptado provisionalmente, para diferenciar lo mejor de los síndromes causados por deficiencias vitamínicas.
Los integrantes del Comité procedían de diversos países de Asia, Africa, Europa y América Latina, y así en Gambia pudieron contrastar los distintos puntos de vista y uniformar criterios y tratamientos. Se adoptó universalmente el nombre de Kwashiorkor, aún cuando el Comité de Expertos FAO/OMS no lo asignara oficialmente.
El nombre de Kwashiorkor intrigó a los etnólogos, que trataron de descifrar su significado. En un principio (1953) se pensó que podría significar «niño rojo» tal como lo conocían en el Camerún. Después se supo, (o se creyó interpretar su significado) que en el lenguaje de las madres de Ghana el término de Kwashiorkor venía a significar: «La enfermedad del primer hijo cuando nace el segundo». Si fuera así, habría que decir que por primera vez en la historia de la medicina una enfermedad lleva un nombre que refleja su etiología social. Era pues, el niño de uno a tres años desplazado por su hermano más pequeño; desplazamiento en cuanto a la alimentación y en cuanto al afecto.
Las fotografías del niño con Kwashiorkor, invadieron las revistas y periódicos del mundo entero, y llegó un momento en que la gente, incluso culta, asociaba la desnutrición de los países en desarrollo con los casos extremos de Kwashiorkor.
Las imágenes del «niño de Biafra» alarmaron a todos a través de la impresionante fuerza de los medios de comunicación social, pero no se dijo que esas formas de desnutrición grave no eran sino el pico de iceberg, debajo del cual se sumergía un cuadro mucho más sombrío, al cual no se le prestaba atención.
Sin embargo, no todo era Kwashiorkor, ya que en muchos países predominaban más las formas de desnutrición por déficit calórico (marasmo nutricional). Esto trajo como consecuencia un nuevo debate internacional.
El niño con marasmo nutricional, no era ya el paciente de dos o tres años con edemas y lesiones de la piel, con degeneración grasa de hígado; era otro niño con Kwashiorkor que se moría o curaba en pocas semanas.
Estábamos hablando, en la época, pues, de dos cosas distintas, y una cierta confusión comenzó a prevalecer. Ya no era el déficit de proteínas lo preocupante, sino el consumo global de alimentos, medido en términos de calorías. Eran los niños con marasmo nutricional pacientes que habían tenido un régimen hipocalórico, y por supuesto, simultáneamente, deficitario en proteínas.
El hecho es que esta época fue de gran confusión, pero lo que estaba claro era que estábamos entrando en una nueva etapa en la evolución del problema nutricional en el mundo.
Cualquiera que sea la terminología usada, el hecho cierto es que en la época a que nos estamos refiriendo (1940-1970), la atención estuvo fijada fundamentalmente en las formas muy graves de la desnutrición, es decir el pico de iceberg, con altas tasas de mortalidad.
Un día a alguien (o «todos a una») se le ocurrió bucear en el fondo y encontrar el inmenso bloque, casi ignorado hasta entonces, de la desnutrición crónica, donde malviven los supervivientes.
Y entramos así en la tercera época, llena de incógnitas también, donde no es fácil ponerse de acuerdo. Unos, porque siguen pensando como si estuviéramos en la primera o segunda época y mantienen un desfase de 20 ó 40 años; otros porque tanto les da que los niños padezcan Kwashiorkor, o marasmo nutricional, o desnutrición energético-proteínica, porque en el fondo es la misma cosa: hambre. Acaso estos últimos tengan razón, pero sólo en parte.
La era actual, es decir desde 1970, también está llena de incertidumbre e interrogantes.
Riesgoso sería denominar esta época como de la desnutrición crónica, aunque acaso sea la expresión que se acerca más a la realidad. Pero no es del todo exacta, ya que perduran todavía formas agudas graves, y existen formas severas de xeroftalmia y de anemias nutricionales. También es dudoso el término de crónica, porque en las formas de desnutrición que hoy prevalecen en los países hay simultánealmente signos de cronicidad, pero también secuelas de una desnutrición pasada. Sería acaso más acertado hablar de desnutrición reversible e irreversisble.
En todo caso, en la época actual no dominan las carencias vitamínicas (salvo de la vitamina A), que fueron tan frecuentes en la primera época, ni tampoco la literatura habla mucho del Kwashiorkor, aunque si discute los problemas del marasmo nutricional.
Por lo tanto, esta tercera época tiene algo de transición, pero es evidente que lo que se trata hoy en los foros internacionales es más bien la desnutrición crónica, la adaptación y el desarrollo físico y funcional.
La desnutrición crónica, se refleja en una talla baja y un desarrollo físico, a veces inarmónico. Son seres pequeños, o de talla baja, «no porque el proyecto de construcción (genética) así lo determine, como dice Adolfo Chávez, sino porque faltan materiales de construcción para completar el proyecto».
Este estado de «desnutrición crónica» es, en el fondo, el resultado de un proceso de adaptación, irreversible en muchos de sus paramétros.
Esta adaptación es un fenómeno de autodefensa, que se logra a través de una reducción de la velocidad de crecimiento y una disminución de la actividad física, a fin de reducir sus requerimientos nutricionales.
Hace cien años, también Europa se hallaba en ésta o parecida situación. La talla del europeo en esa época era la que hoy tiene la población centroamericana, y aunque no hay referencias bibliográficas sobre la interpretación que se dió en aquel entonces al subdesarrollo biológico del europeo, todo nos hace sospechar que era simplemente un estado de adaptación debido a un subconsumo alimentario.
Este fenómeno de adaptación ha sido muy bien estudiado por un indicador que estaba estrechamente relacionado con el índice de desarrollo socioeconómico de Ginebra. Pero decimos bien, era un indicador de la historia pasada, no necesariamente un indicador de una patología nutricional individual actual.
Una explicación del aparente incremento de lo que se llama «desnutrición crónica» (que incluye a las poblaciones con signos de haber estado desnutridos), podría ser el extraordinario descenso de la mortalidad, especialmente infantil y de uno a cuatro años, ocurrido en los últimos 25 años en los países en vías de desarrollo.
Hoy franquean y superan el riesgo de la muerte en los primeros años de vida, niños que hubieran sido capaces igualmente de vencer el peligro 40 años atrás pero también muchos de los que, años antes, hubieran inexorablemente sucumbido. Cada día, por tanto, se van salvando mas niños gracias al mejoramiento de las condiciones de vida. Un caso común en nuestro medio podría ilustrar mejor lo que se quiere decir. Es el caso de un niño que desde su nacimiento ha pasado seis episodios de conjuntivitis, 5 diarreas, 10 infecciones de las vías de sarampión, seguido de bronconeumonía. En 24 meses este niño ha pasado 27 episodios infecciosos y estuvo con alguna infección el 30 por ciento de su vida.
Hace cuarenta años, un niño con esta historia hubiera probablemente muerto. Hoy es un «superviviente», porque gracias a las nuevas drogas, ha podido salir del paso milagrosamente.
Se podría decir que el mundo científico de hoy, en el área del diagnóstico de la desnutrición, está dominado por los especialistas en antropometría. La discusiones son interminables sobre los parámetros peso, talla y perímetro cefálico, torácico y braquial; pero no conocemos bien su significado, ni las repercusiones en el estado de salud, salvo en casos extremos.
Muy pocos internistas clínicos participan, cuando de hecho podrían ser los mejores colaboradores de los antropometristas, muchos de ellos, de paso, excelentes clínicos, en aclarar el significado, así como las manifestaciones clínicas de la «desnutrición crónica».
Los clínicos podrían ayudar a definir mejor en qué consisten los desajustes funcionales, si los hay, del «síndrome de talla baja», por causas nutricionales, y en qué secuencia el ser humano se adapta a estas situaciones, ¿desaceleración del crecimiento; disminución de la actividad física; cambio en la composición corporal: descenso del metabolismo basal, etc? ¿En qué orden de prioridades el organismo humano logra adaptarse a esta condición?
Mejor estudiado ha sido el problema de las alteraciones en la esfera del desarrollo mental, particularmente en la desnutrición grave y precoz. Menos concluyentes son los estudios sobre desnutrición moderada y crónica. En casos de un retraso en el campo cognoscitivo y así, un niño de 6 años que a primera vista aparenta tener 3, a causa de retraso físico, no es evidentemente, comparable en su conducta, en su psicología y en su capacidad de aprendizaje a un niño normal de 6 años; pero tampoco a un niño de 3. Es un ser distinto, con sus propias características biológicas y de conducta, y con una organización intersensorial difícil de encuadrar estrictamente en una edad cronológica.
Siempre recordaré la visita que hice a una escuela en Western Samoa, hace muchos años, donde la maestra agrupaba a los niños, no por la edad, sino por la talla.
En 1971 sugerimos en Boston (MIT) que la talla del niño de 7 años, se tomara como indicador de la historia nutricional de la comunidad, y entre otros argumentos se señalaba que está altamente correlacionada con los índice de desarrollo social.
Junto a las definiciones de calorías y proteínas, una proporción importante de la población en los países desarrollados, padece al mismo tiempo deficiencias de micronutrientes (supernutrientes, lo llamó Ramalinwasamil), que causan lesiones de importancia.
Entre otras, cabe mencionar la deficiencia de yodo (que causa bocio y cretinismo); las deficiencias de vitamina A, que en el Extremo Oriente es causa de ceguera de miles de niños: y la de ácido folico de suma importancia durante el embarazo.
Para englobar en una atrayente figura literaria las deficiencias moderadas de estos micronutrientes, se ha acuñado con indudable fortuna, desde hace décadas, la expresión de «hambre oculta».
Los clínicos o internistas han derivado recientemente su atención, más que a estudiar el fenómeno de los desajustes que la desnutrición moderada o crónica «per se» ocasiona en el organismo humano, a dirimir los interrogantes de la asociación de la malnutrición con…… otra cosa. Se habla de «nutrición y cáncer», de «nutrición y ateroesclerosis», de «nutrición y gastroenterología», etc. Parece obvia y lógica esta derivación; y por ello refleja la importancia que la malnutrición tiene en todas las enfermedades.
Por lo tanto parece que los que investigan hoy los problemas de nutrición y…, serían los que podrían dar luces al estudio de los efectos físicos y funcionales del subconsumo relativo de energía y de nutrientes, en el organismo humano. Porque quien sabe si de estas investigaciones sobre nutrición (sin y….) pudieran surgir muchas respuestas a los problemas de la nutrición y…
